Izraz onihomikoza (glivice nohtov na nogah in rokah) opisuje glivično okužbo nohtov, ki jo povzročajo dermatofiti, nedermatofitne plesni ali kvasovke. Obstajajo štiri klinično različne oblike onihomikoze. Diagnoza temelji na pregledu s CON, mikroskopijo in histologijo. Najpogosteje zdravljenje vključuje sistemsko in lokalno terapijo, včasih se zateče k kirurški odstranitvi.
Dejavniki, ki prispevajo k glivicam na nohtih
- Povečano potenje (hiperhidroza).
- Vaskularna insuficienca. Kršitev strukture in tonusa ven, zlasti ven spodnjih okončin (značilna za onihomikozo nohtov na nogah).
- Starost. Pojavnost bolezni pri ljudeh narašča s starostjo. Pri 15-20% populacije se patologija pojavi pri 40-60 letih.
- Bolezni notranjih organov. Motnje živčnega, endokrinega (najpogosteje se onihomikoza pojavi pri ljudeh s sladkorno boleznijo) ali imunskega (imunosupresija, zlasti okužba s HIV) sistema.
- Velika nohtna masa, ki je sestavljena iz debele nohtne plošče in vsebine pod njo, lahko povzroči nelagodje pri nošenju čevljev.
- Traumatizacija. Stalna poškodba nohta ali poškodba in pomanjkanje ustreznega zdravljenja.
Razširjenost bolezni
onihomikoza– najpogostejša bolezen nohtov, ki je vzrok za 50% vseh primerov onihodistrofije (uničenje nohtne plošče). Prizadene do 14 % prebivalstva, tako razširjenost bolezni pri starejših ljudeh kot splošna incidenca pa naraščata. Narašča tudi pojavnost onihomikoze pri otrocih in mladostnikih, ki predstavljajo 20 % dermatofitnih okužb pri otrocih.
Povečanje razširjenosti bolezni je lahko povezano z nošenjem tesnih čevljev, povečanjem števila ljudi, ki jemljejo imunosupresivno terapijo, in vse večjo uporabo javnih garderob.
Bolezen nohtov se običajno začne s tinea pedis, nato pa se razširi na nohtno posteljico, kjer je izkoreninjenje težko. To območje služi kot rezervoar za lokalne recidive ali širjenje okužbe na druga področja. Do 40 % bolnikov z onihomikozo na prstih na nogah ima kombinirane kožne okužbe, najpogosteje tinea pedis (približno 30 %).
Povzročitelj onihomikoze
V večini primerov onihomikozo povzročajo dermatofiti, pri čemer sta T. rubrum in T. interdigitale povzročitelja okužbe v 90 % vseh primerov. T. tonsurans in E. floccosum sta bila prav tako dokumentirana kot etiološka povzročitelja.
Kvasovke in nedermatofitne plesni, kot so Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis in Scytalidium, so vir onihomikoze prstov na nogah v približno 10 % primerov. Zanimiv je podatek, da so vrste Candida povzročitelji v 30 % primerov onihomikoze prstov na rokah, medtem ko nedermatofitnih plesni na prizadetih nohtih ne najdemo.
Patogeneza
Dermatofiti imajo širok spekter encimov, ki kot dejavniki virulence zagotavljajo oprijem patogena na nohte. Prva stopnja okužbe je adhezija na keratin. Zaradi nadaljnje razgradnje keratina in kaskadnega sproščanja mediatorjev se razvije vnetna reakcija.
Faze patogeneze glivične okužbe so naslednje.
Adhezija
Glive premagajo več obrambnih linij gostitelja, preden začnejo hife preživeti v keratiniziranih tkivih. Prvi je uspešna adhezija artrokonidijev na površino keratiniziranih tkiv. Zgodnje nespecifične obrambne linije gostitelja vključujejo maščobne kisline v sebumu, pa tudi konkurenčno bakterijsko kolonizacijo.
Več nedavnih študij je preučevalo molekularne mehanizme, ki sodelujejo pri adheziji artrokonidijev na keratinizirane površine. Dokazano je, da dermatofiti selektivno uporabljajo svoje proteolitične rezerve med adhezijo in invazijo. Nekaj časa po tem, ko je prišlo do adhezije, spore vzklijejo in preidejo v naslednjo stopnjo - invazijo.
Invazija
Traumatizacija in maceracija sta ugodno okolje za prodiranje gliv. Invazija kalitvenih elementov glive se konča s sproščanjem različnih proteaz in lipaz, na splošno različnih produktov, ki glivam služijo kot hranila.
Reakcija lastnika
Glive se soočajo z več zaščitnimi ovirami v gostitelju, kot so vnetni mediatorji, maščobne kisline in celična imunost. Prva in najpomembnejša ovira so keratinociti, na katere naletijo vdori glivičnih elementov. Vloga keratinocitov: proliferacija (za povečanje luščenja poroženelih lusk), izločanje protimikrobnih peptidov, protivnetnih citokinov. Čim gliva prodre globlje, se aktivira vse več novih nespecifičnih mehanizmov za zaščito.
Resnost gostiteljevega vnetnega odziva je odvisna od imunskega statusa, pa tudi od naravnega habitata dermatofitov, vključenih v invazijo. Naslednja stopnja obrambe je zapoznela preobčutljivostna reakcija, ki jo povzroči celično posredovana imunost.
Vnetni odziv, povezan s to preobčutljivostjo, je povezan s kliničnim uničenjem, medtem ko lahko okvara celično posredovane imunosti povzroči kronično in ponavljajočo se glivično okužbo.
Kljub epidemiološkim opažanjem, ki kažejo na genetsko nagnjenost k glivični okužbi, ni molekularno dokazanih študij.
Klinična slika in simptomi poškodbe nohtov na nogah in rokah
Poznamo štiri značilne klinične oblike okužbe. Te oblike so lahko izolirane ali vključujejo več kliničnih oblik.
Distalno-lateralna subungualna onihomikoza
Je najpogostejša oblika onihomikoze in jo lahko povzroči kateri koli od zgoraj naštetih patogenov. Začne se z invazijo patogena v stratum corneum hiponihija in distalno nohtno posteljico, kar povzroči belkasto ali rjavkasto rumeno zamegljenost distalnega konca nohta. Okužba se nato razširi proksimalno navzgor po nohtni postelji do ventralne strani nohtne plošče.
Hiperproliferacija ali oslabljena diferenciacija v nohtni postelji kot posledica odziva na okužbo povzroči subungvalno hiperkeratozo, medtem ko napredujoča invazija nohtne plošče povzroči povečano distrofijo nohtov.
Proksimalna subungualna onihomikoza
Nastane kot posledica okužbe proksimalne nohtne gube, predvsem z organizmoma T. rubrum in T. megninii. Klinika: zamegljenost proksimalnega dela nohta z belim ali bež odtenkom. Ta zamegljenost se postopoma povečuje in zajame celoten noht, kar sčasoma povzroči levkonihijo, proksimalno oniholizo in/ali uničenje celotnega nohta.
Bolnike s proksimalno subungualno onihomikozo je treba pregledati za okužbo s HIV, saj se ta oblika šteje za marker te bolezni.
Bela površinska onihomikoza
Pojavi se zaradi neposrednega vdora v dorzalno nohtno ploščo in se kaže kot bele ali motno rumene, dobro definirane lise na površini nohta na nogi. Povzročitelji so običajno T. interdigitale in T. mentargophytes, čeprav so znani povzročitelji te oblike tudi nedermatofitne plesni, kot so Aspergillus, Fusarium in Scopulariopsis. Vrste Candida lahko vdrejo v hiponihij epitelija in sčasoma okužijo noht po celotni debelini nohtne plošče.
Kandidoza onihomikoza
Poškodbe nohtne plošče, ki jih povzroča Candida albicans, opazimo izključno pri kronični mukokutani kandidiazi (redka bolezen). Običajno so prizadeti vsi nohti. Nohtna plošča se zgosti in pridobi različne odtenke rumeno-rjave barve.
Diagnoza onihomikoze
Čeprav onihomikoza predstavlja 50 % primerov distrofije nohtov, je priporočljivo pridobiti laboratorijsko potrditev diagnoze pred začetkom jemanja toksičnih sistemskih protiglivičnih zdravil.
Najbolj informativne metode so preučevanje subungualnih tvorb s KOH, kulturna analiza materiala nohtne plošče in subungualnih tvorb na Sabouraud dekstroznem agarju (z in brez protimikrobnih dodatkov) in barvanje nohtov z metodo PAS.
Študij s CON
To je standardni test za sum na onihomikozo. Vendar pa pogosto daje negativen rezultat tudi z visokim indeksom kliničnega suma, kulturna analiza materiala nohtov, v katerem so med študijo s CON našli hife, pa je pogosto negativna.
Najbolj zanesljiv način za zmanjšanje lažno negativnih rezultatov zaradi napak pri vzorčenju je povečanje velikosti vzorca in ponovitev vzorčenja.
Kulturna analiza
Ta laboratorijski test določa vrsto glivic in prisotnost dermatofitov (organizmov, ki se odzivajo na protiglivična zdravila).
Za razlikovanje patogenov od kontaminantov so na voljo naslednja priporočila:
- če je dermatofit izoliran v kulturi, se šteje za patogen;
- Nedermatofitne plesni ali organizmi kvasovk, izolirani v kulturi, so pomembni le, če hife, spore ali celice kvasovk opazujemo pod mikroskopom in opazimo ponavljajočo se aktivno rast nedermatofitnega patogena plesni brez izolacije.
Kulturna analiza, PAS - metoda barvanja izrezkov nohtov je najbolj občutljiva in ne zahteva večtedenskega čakanja na rezultate.
Patohistološki pregled
Pri patohistološkem pregledu se hife nahajajo med plastmi nohtne plošče, vzporedno s površino. V povrhnjici lahko opazimo spongiozo in žariščno parakeratozo ter vnetno reakcijo.
Pri površinski beli onihomikozi se mikroorganizmi nahajajo površinsko na zadnji strani nohta, prikazujejo vzorec svojih edinstvenih "perforiranih organov" in spremenjenih hifalnih elementov, imenovanih "ugriznjeni listi". Pri kandidoznih onihomikozah opazimo invazijo psevdohif. Histološki pregled onihomikoze se pojavi s posebnimi barvili.
Diferencialna diagnoza onihomikoze
| Najverjetneje | Včasih verjetno | Redko najdemo |
|---|---|---|
|
|
melanom |
Metode zdravljenja glivic na nohtih
Zdravljenje glivic na nohtih je odvisno od resnosti poškodbe nohta, prisotnosti povezane tinea pedis ter učinkovitosti in možnih stranskih učinkov režima zdravljenja. Če je prizadetost nohta minimalna, je lokalizirana terapija racionalna odločitev. V kombinaciji z dermatofitozo stopal, zlasti v ozadju diabetesa mellitusa, je nujno predpisati terapijo.
Lokalna protiglivična zdravila
Pri bolnikih s prizadetostjo distalnega nohta ali kontraindikacijami za sistemsko zdravljenje se priporoča lokalno zdravljenje. Vendar ne smemo pozabiti, da samo lokalna terapija s protiglivičnimi sredstvi ni dovolj učinkovita.
Vse bolj priljubljen je lak iz skupine oksipiridonov, ki ga dnevno nanašamo 49 tednov, dosežemo mikološko ozdravitev pri približno 40 % bolnikov, čiščenje nohtov (klinično ozdravitev) pa pri 5 % primerov blage ali zmerne onihomikoze, ki jo povzročajo dermatofiti. .
Kljub precej nižji učinkovitosti v primerjavi s sistemskimi protiglivičnimi zdravili se z lokalno uporabo zdravila izognemo tveganju interakcij med zdravili.
Drugo zdravilo, posebej razvito v obliki laka za nohte, se uporablja 2-krat na teden. Je predstavnik novega razreda protiglivičnih zdravil, derivatov morfolina, aktivnih proti kvasovkam, dermatofitom in plesni, ki povzročajo onihomikozo.
Ta izdelek ima morda višje stopnje mikološke ozdravitve v primerjavi s prejšnjim lakom; vendar so za določitev statistično značilne razlike potrebne kontrolirane študije.
Protiglivična zdravila za peroralno uporabo
Sistemsko protiglivično zdravilo je potrebno v primerih onihomikoze, ki vključuje območje matriksa, ali če je zaželen krajši potek zdravljenja ali večja možnost očistka in ozdravitve. Pri izbiri protiglivičnega zdravila je treba najprej upoštevati etiologijo povzročitelja, morebitne stranske učinke in tveganje medsebojnega delovanja zdravil pri vsakem posameznem bolniku.
Zdravilo iz skupine alilaminov, ki deluje fungistatsko in fungicidno proti dermatofitom, Aspergillus, je manj učinkovito proti Scopulariopsis. Izdelek ni priporočljiv za kandidozno onihomikozo, ker kaže različno učinkovitost proti vrstam Candida.
Standardni odmerek 6 tednov je učinkovit za večino injekcij v nohte na nogah, medtem ko je za injekcije v nohte na nogah potrebnih najmanj 12 tednov. Večina neželenih učinkov je povezanih s težavami prebavnega sistema, vključno z drisko, slabostjo, spremembami okusa in povečanimi jetrnimi encimi.
Podatki kažejo, da je 3-mesečni neprekinjeni režim odmerjanja trenutno najučinkovitejše sistemsko zdravljenje onihomikoze nohtov na nogah. Stopnja klinične ozdravitve v različnih študijah je približno 50 %, čeprav so stopnje zdravljenja višje pri bolnikih, starejših od 65 let.
Zdravilo iz skupine azolov, ki ima fungistatski učinek proti dermatofitom, pa tudi nedermatofitnim plesnim in kvasovkam. Varni in učinkoviti režimi vključujejo dnevno pulzno odmerjanje en teden na mesec ali neprekinjeno dnevno odmerjanje, oboje pa zahteva dva meseca ali dva cikla terapije za nohte na rokah in vsaj tri mesece ali tri pulzne terapije za lezije nohtov na nogah.
Pri otrocih se zdravilo odmerja individualno glede na težo. Čeprav ima zdravilo širši spekter delovanja kot njegov predhodnik, so študije pokazale bistveno nižjo stopnjo ozdravitve z njim in večjo stopnjo recidivov.
Zvišane ravni jetrnih encimov se med zdravljenjem pojavijo pri manj kot 0, 5 % bolnikov in se normalizirajo v 12 tednih po prenehanju zdravljenja.
Zdravilo, ki deluje fungistatsko proti dermatofitom, nekaterim nedermatofitnim plesnim in vrstam Candida. To zdravilo se običajno jemlje enkrat na teden 3 do 12 mesecev.
Ni jasnih meril za laboratorijsko spremljanje bolnikov, ki prejemajo zgoraj navedena zdravila. Pred zdravljenjem in 6 tednov po začetku zdravljenja je smiselno opraviti celotno krvno sliko in preiskave delovanja jeter.
Zdravilo iz skupine grisan ne velja več za standardno terapijo onihomikoze zaradi dolgotrajnosti zdravljenja, možnih stranskih učinkov, interakcij med zdravili in relativno nizke ozdravitve.
Režimi kombiniranega zdravljenja lahko povzročijo višje stopnje očistka kot samo sistemsko ali lokalno zdravljenje. Zaužitje alilaminskega zdravila v kombinaciji z nanosom morfolinskega laka povzroči klinično ozdravitev in negativen rezultat mikološkega testa pri približno 60 % bolnikov v primerjavi s 45 % bolnikov, ki prejemajo samo sistemsko alilaminsko protiglivično zdravilo. Vendar pa druga študija ni pokazala dodatnih koristi pri kombinaciji sistemskega alilaminskega sredstva z raztopino zdravila oksipiridona.
Druga zdravila
Fungicidno delovanje, prikazano in vitro za timol, kafro, mentol in olje Eucalyptus citriodora, kaže na potencial za dodatne terapevtske strategije pri zdravljenju onihomikoze. Alkoholna raztopina timola se lahko uporablja v obliki kapljic na nohtno ploščo in hiponihijo. Uporaba lokalnih pripravkov s timolom za nohte v posameznih primerih vodi do ozdravitve.
Operacija
Končne možnosti zdravljenja za primere, odporne na zdravljenje, vključujejo kirurško odstranitev nohta s sečnino. Za odstranitev več razpadajoče mase s prizadetega nohta se uporabljajo posebne klešče.
Mnogi zdravniki menijo, da je glavna in prva metoda zdravljenja glivic na nohtih mehansko odstranjevanje nohta. Najpogosteje se priporoča kirurška odstranitev prizadetega nohta, redkeje odstranitev s keratolitičnimi obliži.
Tradicionalne metode v boju proti glivicam na nohtih
Kljub velikemu številu različnih ljudskih receptov za odstranjevanje glivic na nohtih dermatologi ne priporočajo, da bi izbrali to možnost zdravljenja in začeli z "domačo diagnozo". Terapijo je pametneje začeti z lokalnimi zdravili, ki so bila klinično preizkušena in so se izkazala za učinkovita.
Potek in prognoza
Slabi prognostični znaki so bolečina, ki se pojavi zaradi zadebelitve nohtne plošče, pridružitev sekundarne bakterijske okužbe in sladkorna bolezen. Najučinkovitejši način za zmanjšanje verjetnosti ponovitve je kombiniranje metod zdravljenja. Terapija onihomikoze je dolga pot, ki ne vodi vedno do popolnega okrevanja. Vendar ne pozabite, da je učinek sistemske terapije do 80%.
Preprečevanje
Preventiva vključuještevilne dogodke, zahvaljujoč kateremu lahko znatno zmanjšate odstotek okužbe z onihomikozo in zmanjšate verjetnost ponovitve.
- Dezinfekcija osebnih in javnih predmetov.
- Sistematično razkuževanje čevljev.
- Zdravljenje stopal, rok, gub (pod ugodnimi pogoji - najljubša lokalizacija) z lokalnimi protiglivičnimi sredstvi po priporočilih dermatologa.
- Če je diagnoza onihomikoze potrjena, je treba obiskati zdravnika za spremljanje vsakih 6 tednov in po zaključku sistemskega zdravljenja.
- Če je mogoče, ob vsakem obisku zdravnika razkužite nohtne plošče.
Zaključek
Onihomikoza (glivice nohtov na rokah in nogah) je okužba, ki jo povzročajo različne glivice. Ta bolezen prizadene nohtno ploščo prstov na rokah ali nogah. Pri postavljanju diagnoze preglejte vso kožo in nohte ter izključite druge bolezni, ki posnemajo onihomikozo. Če obstaja kakršen koli dvom o diagnozi, jo je treba potrditi s kulturo (najbolje zaželeno) ali s histološkim pregledom odrezkov nohtov, ki mu sledi barvanje.
Terapija vključuje kirurško odstranitev, lokalna in splošna zdravila. Zdravljenje onihomikoze je dolg proces, ki lahko traja več let, zato ne smete pričakovati okrevanja "od ene tablete". Če sumite na glivice na nohtih, se posvetujte s specialistom, da potrdi diagnozo in predpiše individualni načrt zdravljenja.